案例回放
2012年3月，女孩李某乘坐叔叔驾驶的摩托车,不料发生交通事故,随被送往新疆维吾尔自治区富蕴县医院救治。当时，接诊医生列出3种治疗方案请李芹的父亲李梁选择，最后定位“请新疆乌鲁木齐市某医院专家治疗”。而当晚23时,当专家到达县医院时,李芹已经抢救无效死亡。
患方认为,该县医院发出病危通知书,却未能告知患者家属如不立即采取手术救治,患者可能立即死亡的后果,导致患者在等候外院专家的过程中死亡。李某父母便将县医院告上了法院。
后经相关机构鉴定,医方医疗行为和患者死亡无因果关系,不属于医疗事故,但医院存在不足之处。近日,乌鲁木齐中级法院终审维持原判,县医院赔偿李梁夫妇医疗费、死亡赔偿金等共计28.5万元。
山东天矩律师事务所王爱民律师观点：
人民法院审理医疗纠纷案件，长期以来存在医疗事故和非医疗事故的双轨制问题。法院会根据原告的诉求案由和案件的具体情况依据我国现有法律、行政法规的规定，平等保护医患双方的合法权益，以实现社会的公平与正义。本案例就是比较典型的体现。
我们先看一下人民法院不同时期处理医疗纠纷案件的法律依据。2002年之前，患者状告医疗机构一般须以存在医疗事故为前提，也就是说根据当时的《医疗事故处理办法》不构成医疗事故的，人民法院一般不立案。所以，出现医疗争议一般是行政处理，很少诉讼至法院。2002年《医疗事故处理条例》颁布之后，情况有所改善。在医疗纠纷处理中各方对于《条例》第四十九条第二款的规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”产生了很多争议。司法实务界最终达成的统一认识是：《条例》调整的仅是医疗事故造成的人身损害赔偿纠纷，而对不属于医疗事故的医疗行为造成的人身损害赔偿纠纷，应当适用《民法通则》的有关规定处理。不构成医疗事故的，医疗机构只是不能按照《条例》的规定承担赔偿责任而已，该条规定并没有免除其按照《民法通则》有关规定应当承担的民事侵权赔偿责任。所以不构成医疗事故并不能当然免除民事侵权的赔偿责任。此后，医疗纠纷的处理就形成了医疗事故和非医疗事故两种情形和两种法律适用的“二元化”。再后来，最高人民法院公布了《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，对人身损害赔偿的范围、标准作了统一的规定。2010年7月1日《中华人民共和国侵权责任法》开始实施，该基本法律对医疗侵权的处理做了明确的规定，侵害民事权益，都依据该法承担侵权责任，当然包括医疗行为造成的患者生命权、健康权的损害。
我们再回到这个医疗争议案例上来。报道中介绍“经相关机构鉴定,医方医疗行为和患者死亡无因果关系,不属于医疗事故,但医院存在不足之处”。我以经验推测，本案在诉讼过程中由一方当事人申请人民法院委托进行了医疗事故技术鉴定，并且鉴定结论是不属于医疗事故。此后双方并未再申请进行医疗过错的司法鉴定。
本案中，虽然患者出现了死亡的严重后果，但是经过鉴定医疗机构的行为不构成医疗事故，当然不能作为医疗事故进行处理。但如果医疗机构存在违反告知义务和法定职责、一般诊疗常规、规范的情形，仍应当对患者身体受到的损害承担医疗过失致人损害的民事侵权赔偿责任。根据《侵权责任法》的规定，医疗纠纷诉讼适用过错责任原则，即医疗机构存在医疗过错且过错与损害后果存在因果关系，其即应当承担侵权责任。具体分析已经公布的案件事实，本律师认为富蕴县医院存在以下两方面的过失：1、富蕴县医院存在救治不及时的过失。患者就医即与医疗机构产生首诊负责的医疗关系，医疗机构必须按照诊疗规范履行专业的救治义务，行为应符合专业的注意义务内容。紧急情况下特别是已经下达病危通知书的情况下救治病患是医疗机构的首要职责，而不能依据病患的选择免除自身法定义务。该例中，医方提出三种方案让患者家属选择只是履行了治疗方案的知情告知义务。患者家属同意“请新疆乌鲁木齐市某医院专家治疗”后，接诊医院富蕴县医院通过邀请会诊手术的方式联系专家所在的医疗机构紧急前往救治的同时，患者与富蕴县医院的医疗服务关系并未解除，富蕴县医院应继续履行救治义务。但事实上，富蕴县医院并没有继续尽职地救治患者，最终患者因为延误手术治疗的时机而死亡，富蕴县医院的诊疗过失责任难免。2、富蕴县医院存在告知义务履行不当的过失。富蕴县医院的医务人员明知应当立即进行急救手术并且明知不立即采取救治措施机械地等待外院专家到来可能会因延误手术治疗时机而产生患者死亡的严重后果，而患者家属并不知情。家属也就不可能再选择就近转院或要求马上变更方案由本院大夫主刀手术亦或就近求助上级医疗机构的专家会诊手术，以致造成遗憾终生的后果。富蕴县医院侵犯了患方的知情权理应承担侵权责任。所以，在等待专家到达的过程中患者未得到救治而死亡，富蕴县医院理应承担履行注意义务不足和告知不明确的过错责任。而新疆乌鲁木齐市某医院只是受邀会诊手术的医疗机构，其只要按照程序，在合理的时间安排了专家前往会诊则无需承担责任。
医务人员应吸取本案的教训，在执业过程中严格履行专业注意义务。告知义务和必要的专业救治义务是相辅相成的，任何缺陷都会造成难以挽回的后果和法律责任的承担。在此，我提醒大家，在熟识医疗卫生法规、规范和操作规程的同时，要学习必要的医事法律常识。目前，处理医疗纠纷最常用的法律法规是《医疗事故处理条例》及其配套法规和《中华人民共和国侵权责任法》以及相关的司法解释。《条例》一般适用于卫生行政调解和行政处理程序，大家已经非常熟悉其内容。《侵权责任法》适用于司法诉讼程序，与医疗侵权相关的条款是五十四条至六十四条。
实务中，医务人员往往注意到自己应尽的救治义务而忽视告知义务。前段时间我代理了一个相似案例。张某因嗓子发哑就诊，门诊大夫接诊后要求喉镜检查，喉镜检查发现新生物，报告单上注明：建议活检。但患者带喉镜检查结果回门诊后门诊大夫只开出了消炎润喉的口服药。鉴定时大夫说患者不愿意做病理活检，但不能提供履行告知义务和患者拒绝的书面记载。如此的就诊经历共三次，但门诊病历只记载了一次，是简单的现病史和治疗药物。第四次就诊时，喉镜检查时直接取了活检，经病理诊断是喉癌，虽经多方求医患者最终死亡。患方诉至法院后，进行了司法鉴定。鉴定机构认为，接诊大夫没有履行告知义务，没有把活检的必要性告知患者而使患者失去了进一步诊断以及早期治疗的机会，从而降低了生存的可能。鉴定结论为：医方存在告知义务瑕疵的过失，还存在病历书写不规范的过失。过失与患者的死亡存在因果关系。因为患者死亡的直接原因毕竟是癌症而不是医生的告知义务，所以鉴定机构出具的过错参与度结论也只是轻微责任。根据该鉴定结论，最终法院判决医院承担侵权责任是没有问题的，问题只是院方责任的比例大小和赔偿的最终数额是多少。我还代理了一个案子，是医生下达了病危医嘱而没有送达给家属，患者死亡后家属认为院方没有履行告知义务而使其失去了选择是否转院的权利和选择同意救治方案的权利，此案正在审理中。司法实践中类似的案例比比皆是。
所以，医务人员履行告知义务，留存履行告知义务的书面文件或影像资料是非常必要的。在患者或其家属消极不同意甚至明确拒绝配合治疗的情况下更要留存证据，以免被动。医患沟通时要注意技巧，患方因疾病和经济上的双重打击会出现一些负面情绪而出现沟通障碍，医方更应注意语言的恰当性，在尽医者仁心仁术的职责时，留存保护自己的证据。
附注：侵权责任法法条
五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。
第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。）
